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Alzheimer, síntomas y el diagnóstico

¿Qué es la enfermedad de Alzheimer?

La enfermedad de Alzheimer (o enfermedad de Alzheimer) es la variedad más frecuente de demencia primaria en el mundo . La enfermedad de Alzheimer presenta gradualmente pérdida de memoria, dificultad para moverse, pérdida de las habilidades del lenguaje, dificultad para reconocer objetos y personas. el diagnóstico de Alzheimer es difícil debido a que estos síntomas se confunden con las propias de otras formas de demencia

Los síntomas de la enfermedad de Alzheimer

Los síntomas típicos de la EA se producen gradualmente en el curso de la enfermedad, e incluyen:.

  • Pérdida memoria;
  • La desorientación espacio-tiempo;
  • estado de ánimo alterado;
  • cambio de personalidad;
  • Agnosia es decir, dificultades para el reconocimiento de objetos;
  • La afasia o pérdida de habilidades lingüísticas;
  • apraxia es decir, la incapacidad de movimiento y la coordinación;
  • dificultades de comunicación;
  • Agresión;.
  • los cambios físicos

¿qué quiere decir por la demencia

para la demencia se refiere a la pérdida, más o menos rápida, de funciones corticales superiores . Las funciones corticales superiores se dividen en cuatro categorías amplias:. Fasia , praxia , gnosia y mnesia

  • La Fasia es la capacidad de comunicarse a través de una codificación lingüística, ya sea hablado y escrito;
  • a praxia es la capacidad de dirigir los movimientos voluntarios del cuerpo en relación con un proyecto (praxis transitivo) o una instancia de gestos comunicativos (praxis intransitivo)
  • a gnosia es la capacidad de asignar significado a los estímulos del mundo alrededor de usted y / o su cuerpo;
  • a mnesia es la capacidad de adquirir noticias de interacciones con el mundo y saber cómo evocar posteriormente de acuerdo con una cronología correcta.

Estas cuatro funciones, en realidad muy imbricados entre sí (piensa por ejemplo, como la expresión de una el lenguaje escrito depende de la integridad de los esquemas de motor adecuados para colocarlo físicamente, o de cuánto capacidad de recordar hechos u objetos está vinculada a la capacidad de captar el significado correcto) son el de las enfermedades objetivo caracterizadas por la demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer.

Hay otras categorías importantes directamente atribuibles a la función de la corteza cerebral, que juicio, el humor, la empatía y la capacidad de mantener una linealidad constante del flujo de ideas (o atención), pero los trastornos que afectan a la caída de forma electiva estas otras funciones se hacen más o menos legalmente dentro de 'campo de los trastornos psiquiátricos.

demencia entre la psiquiatría y la neurología

Como veremos más adelante, esta separación entre las especialidades (neurología y psiquiatría) no ayuda en la comprensión adecuada de los enfermos con demencia (y por lo tanto del paciente de Alzheimer), que de hecho presenta casi constantemente el deterioro de todas las esferas cognitivas antes mencionadas, aunque con prevalencias variables de uno o más ra esfera. Lo que actualmente todavía separar las dos ramas del conocimiento médico (de hecho, hasta el 70 integrado en la única disciplina y ldquo; neuropsiquiatría y) hay reconocimiento de un claro modelo de macro y microscópica biológica en las enfermedades pura y psiquiátrico.

La demencia es, por lo tanto, el resultado de un proceso anatómicamente verificable de degeneración de las células de la corteza cerebral utilizadas para funciones cognitivas . En la definición, deben quedar excluidos los de condiciones de sufrimiento cerebral que comprometen el estado de conciencia:. El paciente con demencia está alerta

La demencia primaria y secundaria demencia

comprobada la condición de demencia, surge la distinción más importante entre formas secundarias a daño cerebral causado por trastornos dependientes de las estructuras no neurales (primero de todo el árbol vascular, a continuación, las cubiertas meníngeas, a continuación, las células de la conectivo de soporte), formas secundarias debido a daño nervioso levantado de agentes conocidos causantes (infecciones, sustancias tóxicas, activaciones anormal inflamación, errores genéticos, trauma), y finalmente a un daño de la célula nerviosa desprovisto de causas conocidas, a saber, y ldquo; rdquo primaria y ;.

el fenómeno de daño neuronal primaria que afecta selectivamente a las células nerviosas de la corteza cerebral dedicada a las funciones cognitivas del (también llamados y ldquo; asociación corteza y) representa el verdadero sustrato patológico de lo que llamamos la enfermedad de Alzheimer .

síntomas graduales en la enfermedad de Alzheimer

del enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa crónica, cuya insidia sutil es tan bien conocido por la población para representar una de las temores más frecuentes que empujan a los pacientes, sobre todo después de cierta edad, para solicitar un examen neurológico.

La causa biológica para esta el desarrollo gradual de los síntomas de la aparición de la enfermedad de Alzheimer es inherente al concepto de "reserva funcional": las capacidades de compensación ofrecidas por un sistema caracterizado por una gran redundancia de conexiones, como el cerebro, le permite a este último poder garantizar el mantenimiento de capacidades funcionales hasta un población mínima numérica término célula , que se supera la pérdida de función cuya descomposición asumirá a partir de ese momento una progresión catastrófica.

para concebir esta tendencia debe entonces se puede imaginar que la enfermedad microscópico se establece gradualmente varios años antes de su manifestación clínica , cuyo curso será más rápidamente devastador tan pronto como el proceso de mor . Que el teléfono en silencio

El estadios de la enfermedad de Alzheimer y sus síntomas

aclaró esta dinámica temporal, se hace más fácil de interpretar los síntomas que marcan el curso, por desgracia enfermedad implacable: académicamente, que representan una fase psiquiátrica , a fase neurológica y un internistica fase , terminal, de la enfermedad.

todo el curso clínico se coloca en un período promedio de 8- 15, en una vida útil más larga, con importantes variaciones interindividuales debido a varios factores, sobre todo la grado de ejercicio mental que el paciente se ha mantenido a lo largo de su vida , que es reconocido como el principal factor que favorece la enfermedad.

Fase 1. La fase psiquiátrica

La fase psiquiátrica es, desde el punto de vista del bienestar subjetivo del paciente, básicamente el período más doloroso. él empezó a sentir la pérdida de su fiabilidad en comparación con la siguiente, es consciente de cometer errores en la ejecución de tareas y gasoductos en los que casi ninguna atención normalmente se dedica: elegir la palabra más apropiada en 'expresión de un pensamiento, la mejor estrategia para alcanzar un objetivo de conducir el vehículo, la conmemoración adecuada de la secuencia de eventos que llevaron a un episodio sorprendente. el paciente se siente terriblemente objetivo de la pérdida de destrezas , pero estos son tan esporádicos y heterogéneos que no les dan explicaciones lógicas. Tiene miedo de expresar sus defectos, por lo que constantemente trata de ocultarlos del público, así como de sí mismo. Este estado de el estrés psico-emocional lleva a cada paciente que sufre de la enfermedad de Alzheimer para asumir diferentes estructuras de comportamiento, de acuerdo con sus rasgos de personalidad:

  • , que se convierte en intolerantes e incluso agresiva de cada manifestación de atención por parte de los familiares;
  • que cierra en una mutación que pronto asume características indistinguibles de una era el estado de ánimo depresivo (a menudo recibir, en esta etapa, las recetas de antidepresivos);
  • acerca oculta haciendo alarde de sus habilidades de comunicación , hasta ahora intacta, convirtiéndose en broma o incluso fatua.

Esta variabilidad marcada definitivamente retarda el diagnóstico de la enfermedad, incluso a los ojos experimentados.

veremos más adelante cómo el detección temprana de la enfermedad no es por desgracia una influencia decisiva la historia natural de la enfermedad sino más bien esencial para preservar lo más posible la integridad de la calidad de vida de los miembros de la familia de los pacientes.

fase 2. fase neurológica

En segunda fase, neurológica, aparecerá claramente déficits de las cuatro funciones corticales superiores indicadas anteriormente. Parece que hay una regla, pero en la mayoría de los casos las primeras funciones que se ven afectados parecen ser los gnósicos atento .

  • La la percepción de uno mismo , tanto en términos de la integridad física propia que en el piso de la disposición arquitectónica del mundo circundante, comienza a fallar provocando por un lado, una capacidad reducida para advertir a su estado de salud ( anosognosia , el hecho de que la parte libre del estado de ansiedad del paciente predominante en el paso anterior), ambos debidamente coloque los eventos en el formato correcto espacio-temporal.
  • por lo general, el sujeto revela un imposibilidad de volver sobre una ruta ya realizada teniendo en cuenta la disposición de carreteras acaba de cruzar . Estos eventos, que también son comunes a las personas no dementes para el efecto distracciones triviales, se confunde a menudo y ldquo; pérdidas de memoria . Es importante establecer el alcance y la persistencia de los episodios de pérdida de memoria, ya que el déficit mnésico cierto, por otro lado puede ser una manifestación benigna del proceso normal de envejecimiento del cerebro de las personas mayores (la típica déficit mnesica re-promulgación en el corto plazo que se compensa por la acentuación de los eventos pasó muchos años antes, la última a menudo enriquecido con detalles que sucedieron en realidad).
  • la siguiente completa desorientación espacio-tiempo comenzará a asociar dysperceptive fenómenos, a veces con carácter de alucinaciones visuales reales y auditiva y contenidos a menudo aterradora.
  • el paciente comienza a invertir el ritmo de sueño-vigilia, alternando entre largos períodos de inercia vigilante brotes de inquietud , a veces agresivos. El desprecio del entorno que lo rodea lo lleva a reaccionar con asombro y desconfianza ante situaciones que antes le resultaban familiares, la capacidad de adquirir nuevos eventos se pierde al estructurar una amnesia completa "anterógrada". que definitivamente compromete la capacidad de dar sentido a su propia vida .
  • Al mismo tiempo, se pierden las actitudes gestuales habituales, las expresiones faciales y la postura se vuelven incapaces de expresar mensajes compartidos, el paciente pierde por primera vez el capacidades constructivas que requieren una planificación motor (por ejemplo, cocción), a continuación, también las secuencias de motor teniendo lugar con un automatismo relativa (apraxia ropa, hasta que la pérdida de la higiene autonomía conectado . personal)
  • la fásica deterioro implica tanto componentes que son clásicamente distinguido en la sintomatología neurológica, a saber, y ldquo; motor y que y ldquo; sensorial y: ocurren en realidad es un empobrecimiento claro léxica , con numerosos errores de expresión motora de las frases , tanto un aumento de la fluencia espontánea arrastrando las palabras que pierde progresivamente significado para el mismo paciente: el resultado es a menudo un estereotipo motor en la que el paciente recita repetidamente una frase más o menos simple, por lo general mispronounced, afinalistica y totalmente indiferente a la reacción de la parte
  • .La última función que se pierde es la del reconocimiento de los miembros de la familia , tan tarde como se hayan ajustado. Esta es la fase más dolorosa para los familiares del paciente: detrás de las características de su ser querido ha ido progresivamente a reemplazar a un ser desconocido que, además, se ha vuelto cada vez más pesado en el plan de bienestar. No es exagerado decir que al final de la fase neurológica, el tema de la asistencia sanitaria ha poco a poco sido transmitida desde el paciente a su familia inmediata.

Paso 3. El internista fase

La internista fase ver un sujeto ahora desprovisto de iniciativa motriz e intencionalidad de las acciones . Los automatismos vitales que están encerrados en las esferas inmediatamente alimentario y excretor, a menudo se superponen entre sí (coprofagia).
El paciente a menudo es también el portador de patologías de órganos relacionados con la toxicidad del fármaco que se han tomado necesariamente para controlar los excesos conductuales de las etapas previas de la enfermedad (neurolépticos, estabilizadores del estado de ánimo, etc.). Más allá de las condiciones específicas de higiene y cuidado en el que cada paciente puede encontrarse en la mayoría de ellos están abrumados por infecciones intercurrentes , cuya letalidad parece especialmente favorecida por las condiciones de deterioro psicológico motor; demás son cultivadas a partir de miocardio , muchos mueren para tragar falta de coordinación ( neumonía aspiración).

Paso 4. la fase terminal

Las fases terminales lentamente degenerativas se caracterizan por desnutrición , hasta caquexia y patología multiorgánica, hasta el completo marasmo de funciones vegetativas . Por desgracia, pero es comprensible, la muerte del paciente se experimenta a menudo por los miembros de la familia con un grano de alivio sutil, mayor será el más largo fue el curso de la enfermedad

enfermedad de Alzheimer:. Las causas

Las causas de la enfermedad de Alzheimer son todavía desconocido. No se puede decir lo mismo sobre el conocimiento biomolecular y los procesos patogénicos aclarados progresivamente en los últimos 50 años de investigación. La comprensión de lo que ocurre con las células nerviosas afectadas por la enfermedad no significa necesariamente identificar ese evento en particular que desencadena el proceso de la enfermedad, un evento cuya eliminación o corrección puede permitir la cura de la enfermedad.

Ahora sabemos con certeza que, al igual que con otras enfermedades sistema nervioso central degenerativa primaria como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrófica, el mecanismo subyacente patológico es la apoptosis, o una disfunción de los mecanismos que regulan la llamada y ldquo; muerte programada y celular.

Sabemos que cada tipo de célula del organismo se caracteriza por un ciclo que alterna una fase de replicación (mitosis) y una fase de actividad metabólica específica para el tipo de célula (por ejemplo, actividad bioquímica de la célula hepática en comparación con la actividad secretora de la célula epitelial intestinal). La cantidad mutua de estas dos fases no solo es específica para cada tipo de célula, sino que varía a lo largo del proceso de diferenciación de las líneas celulares desde la vida del embrión hasta el nacimiento. A continuación, los precursores embrionarios de las neuronas (neuroblastos) reproducen muy rápidamente durante el desarrollo embrionario del cerebro, alcanzando cada una madurez que coincide con los primeros meses después del nacimiento, cuando la célula se convierte en perenne, o ya no se replican a la muerte se espera

el fenómeno. que los células nerviosas maduras tienden a morir temprano en comparación con la expectativa de vida del sujeto, de manera que en la vejez el número de células que todavía viven es considerablemente menor que el original. En la muerte celular, que ocurre con un mecanismo de "matar y activo por el organismo, precisamente "programado", corresponde a una mayor consolidación de las conexiones ya iniciadas por las células supervivientes.

Este proceso activo, dijo apoptosis , es uno de los sustratos morfo-dinámico más importantes que los procesos de aprendizaje del cerebro, así como el envejecimiento global. En bio-moleculares implicados en este fenómeno complejo de la vida de la neurona especial tienen hoy un impresionante cuerpo de datos y aclaraciones. Lo que todavía no está claro qué mecanismo regula la activación de la apoptosis en las células normales y, sobre todo, por lo que en la apoptosis evento en particular la enfermedad de Alzheimer se activa en un grado tan tumultuosa y sin control.

de Epidemiología de Enfermedades Alzheimer

se menciona el hecho de que la enfermedad de Alzheimer, si se diagnostica correctamente, trata de superar el pico de la enfermedad neurodegenerativa primaria más frecuente en el mundo. Debido a que la investigación de las motivaciones sociales y de salud epidemiológica se refiere principalmente a los efectos debilitantes de diversas enfermedades, las estadísticas más relevantes se refieren a todo el síndrome de demencia o psico-orgánica en general.

En los países europeos se estiman actualmente 15 millones de personas con demencia . Los estudios que analizan con más detalle la Enfermedad de Alzheimer cuantificar este último a un 54% en comparación con todas las otras causas de demencia. Las tasas de incidencia (número de casos nuevos diagnosticados por año) son claramente variables en función de los dos parámetros aparentemente más incisivos, a saber, edad y sexo : se dividieron dos grupos de edad, desde 65 a 69 años y de 69 en adelante.

La incidencia se puede expresar como el número de casos nuevos sobre el número total de sujetos (hechos 1000) en riesgo de ser golpeados en un año (1000 años-persona): entre los hombres en el grupo de 65-69 años, la enfermedad de Alzheimer es de 0.9 1000 años-persona, en la siguiente banda es de 20 1000 años-persona. Entre las mujeres, sin embargo, el aumento varía de 2.2 en el grupo de 65-69 años a 69.7 casos por 1,000 años-persona en> 90 años.

Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer pasa por el hallazgo clínico de demencia . La modalidad y sucesión de los síntomas descritos anteriormente es en realidad muy variable e inconstante. A menudo sucede que un paciente descrito por miembros de la familia como perfectamente lúcido y comunicativa hasta unos días antes de que llegue en observación en la sala de emergencias debido a que durante la noche llegó a la calle en un estado de completa confusión.

El proceso degenerativo que afecta a la corteza cerebro durante la enfermedad de Alzheimer es sin duda un fenómeno generalizado y global, pero su progresión puede, como en todos los fenómenos patológicos, ocurrirá con la variación topográfica extrema, con el fin de simular eventos patológicos de la naturaleza focal, tal como ocurre en el curso de una isquemia de oclusión arterial. Es contra este tipo de enfermedad o encefalopatía vascular por infartos múltiples que el médico debe buscar primero para dirigir el diagnóstico correcto.

las condiciones higiénicas, la alimentación y estilo de vida en el mundo civilizado y ciertamente han pesado mucho en ' epidemiología de la enfermedad y, en medida sorprendente, han aumentado la enfermedad vascular obstructiva crónica en la población en correlación directa con la esperanza de vida, más y más avanzados. Mientras que, por ejemplo, en las 20 enfermedades degenerativas crónicas visto como actores clave enfermedades infecciosas (tuberculosis, sífilis) hoy se refiere expresamente a fenómenos nosológicas tales como la hipertensión y la diabetes en términos de enfermedades endémicas en la progresión de la epidemia. Encontrar un sujeto superior durante 70 años una resonancia magnética del cerebro completamente desprovisto de signos de isquemia pasado y múltiple es en realidad una excepción (agradable).

El elemento confuso es inherente al hecho de que, por un lado, a medida que se menciona la enfermedad de Alzheimer pueden tener inicialmente una tendencia aparentemente multifocal, la otra una suma de eventos de isquemia progresiva de puntos que afectan al cerebro tenderá a ocurrir en una demencia casi indistinguible de la enfermedad de Alzheimer r. A esto se añade el hecho de que no hay ninguna razón para descartar la combinación de las dos enfermedades.

Un criterio discriminativo importante, además de que las pruebas resultantes de neuroimagen comúnmente se reconoce como el apoyo de la presencia en multinfartuali la demencia, el participación temprana de los movimientos , que pueden tomar en las características de la paresia espástica, trastornos similares a los encontrados en la enfermedad de Parkinson (y ldquo; síndrome extrapiramidal y rdquo) o tener suficientes características especiales, aunque no directamente de diagnóstico, tales como la llamada y ldquo ; síndrome pseudobulbar y (pérdida de la capacidad de articular palabras, dificultad para tragar alimentos, desinhibición emocional, con llanto o arroz incontrolado) o el fenómeno de "marcha sobre el paso" . Antes del comienzo de la marcha

Una política tal vez más incisiva, sin embargo, requiere una buena capacidad de recopilación de información, es decir, en el curso temporal ' de la enfermedad; , mientras que en la enfermedad de Alzheimer, la variable e inconstante, aparece un cierto gradualidad en el deterioro de las funciones cognitivas , el curso de las demencias multinfartuali se caracteriza por una tendencia a pasos o grave deterioro de las condiciones físicas y mentales intercalados con períodos de estabilidad relativa del cuadro clínico. Si fuera necesario distinguir solamente entre estas dos entidades patológicas, aunque representen a casi todos los casos, la tarea de diagnóstico sería fácil: existen numerosas condiciones patológicas que, en la medida en que raramente se encuentran, deben tomarse en consideración porque son portadores tanto de la demencia como de los trastornos del movimiento asociados con ella. Hacer una lista de todas estas variantes de la demencia va más allá del alcance de esta breve charla; Cito aquí sólo las enfermedades menos relativamente raras como corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal.

La mezcla de trastornos del movimiento extrapiramidales tipo y deterioro psico-cognitivo es también característica de varias otras patologías, más "Relacionados" y con la enfermedad de Parkinson, como la demencia de Lewy. Las oportunidades clínicas o, como sucede a menudo, post mortem para formular el diagnóstico de otras enfermedades degenerativas, así como la enfermedad de Alzheimer, por desgracia, no afecta a la eficacia de las terapias disponibles del estado de la técnica. Es estrictamente ideas alcance . neurológica teniendo más importancia en el plano cognitivo y epidemiológica

un diagnóstico diferencial muy importante para el paciente es en cambio la hipertensión primaria CSF también conocido como y ldquo; hidrocefalia de presión normal Elder rdquo y;. Es una enfermedad crónica, inducida por un defecto de la dinámica reabsorción-secreción de licor cerebral, empeorando progresivamente, en la que están asociados con los trastornos del movimiento, en su mayoría de tipo extrapiramidal, con déficits cognitivos veces indistinguibles de las manifestaciones iniciales de la enfermedad de Alzheimer. La relevancia de diagnóstico es que esta forma de demencia es el único que tiene esperanza de mejora o incluso la curación en relación con la terapia apropiada (farmacológico y / o quirúrgico).

Una vez que el diagnóstico de la enfermedad de Alzheiemer los siguientes pasos cognitivos están representados por la administración de pruebas neuropsicológicas y psicoafectivas . Estos cuestionarios especiales, que requieren un trabajo especializado y experimentado personal, con el objetivo no está ya en el diagnóstico de la enfermedad como para definir la etapa, las áreas cognitivas de la experiencia de intervenir eficazmente en la fase actual de la observación y, por el contrario, las esferas funcionales aún parcial o completamente no comprometido. Esta práctica es muy importante para el trabajo que se confiará a terapeuta ocupacional y especialista en rehabilitación, especialmente en un contexto de socialización óptima, como sucede en la comunidad de bienestar social que trabajan con pasión y profesionalismo en el territorio.

La calidad de vida de los pacientes y su círculo familiar a continuación, se confía a la puntualidad y la exactitud de la evaluación por este orden, especialmente para determinar la oportunidad y el momento en que el paciente ya no puede ser física y psicológicamente, con la asistencia en el hogar.

pruebas de neuroimagen de la enfermedad de Alzheimer no son en sí mismas particularmente útil, así como lo que se ha dicho sobre el diagnóstico diferencial con demencia por infartos múltiples y hidrocefalia de presión normal: generalmente la pérdida funcional supera la respuesta macroscópica detectable con la Resonancia Magnética de la atrofia cortical, para la cual se encuentran marcos de evidente pérdida de consistencia de la corteza hay por lo general cuando la enfermedad ya está clínicamente evidente .

Una pregunta angustiado que los pacientes suelen acudir a un especialista en relación con la posible riesgo de transmisión genética de la enfermedad . En general, la respuesta debería ser tranquilizador, ya que casi todos los de la enfermedad de Alzheimer es y ldquo; esporádica y, que es Capitán de familias sin ningún pedigree rastrear Es cierto, por otro lado que eran. estudiado y reconocido las enfermedades indistinguibles, tanto clínica y patológicamente anatómica de la enfermedad de Alzheimer en una transmisión hereditaria-familiar segura. La importancia de este hecho radica también en las posibilidades que la retroalimentación ha proporcionado a los investigadores para el estudio biomolecular de la enfermedad: en familias con una incidencia significativa de aparición, se han identificado mutaciones que tienen que ver con algunos hallazgos patológicos típicos de las células enfermas y que en el futuro podrían explotarse estratégicamente en la búsqueda de nuevos medicamentos.

Ya existen pruebas de laboratorio que pueden probarse en sujetos en cuya línea familiar ha habido un claro y llamativo exceso de casos de enfermedad. Pero ya que estas son circunstancias que son poco probable que supere el 1% de los casos, me parece que, en ausencia de indicaciones claras de la familiaridad debemos abstenernos de posible abuso de diagnóstico dictada por la emoción.

Prevención de la enfermedad de Alzheimer

No saber las causas La enfermedad de Alzheimer no puede proporcionar indicaciones de prevención. El único hallazgo demostrado científicamente es que, a pesar de la aparición de la enfermedad, el ejercicio mental continua retarda el curso temporal .
Los fármacos utilizados actualmente para el tratamiento de las formas iniciales, con una racional biológica son convincentes los inhibidores de la recaptación de memantina y acetilcolina. Como se informó eficaz en parte para contrarrestar la magnitud de algunos trastornos cognitivos, sin embargo, no existen estudios que establezcan la capacidad de influir en la historia natural de la enfermedad

Para profundizar Ver más:. Y ldquo; Los síntomas de la demencia y dell ' Alzheimer y ldquo;

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