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Asociaciones terapia antihipertensiva farmacológicas en el

en la terapia de la hipertensión esencial (IAE), el médico tiene bien 5 clases de fármacos con diferentes mecanismos de acción. Los diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de ACE y alfa-1-bloqueantes son todos considerados por los medicamentos de la OMS de primera línea en el tratamiento de IAE leve (1). Estos fármacos bien conocidos por el médico y el especialista antagonistas de la angiotensina de los receptores AT1 han añadido recientemente II, cuyo fundador es el losartan.
Todos estos fármacos se caracterizan por un alto perfil y manejo terapéutico tolerabilidad. Además, la existencia de cada uno de estas clases farmacológicas de moléculas en acción prolongada o preparaciones farmacéuticas de liberación sostenida, lo que permite a la administración de una sola dosis, facilita hipertensiva cumplimiento del paciente. Estas propiedades de carácter general deben añadirse cardioprotección, que estos fármacos ejercen en términos de reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovascular o al menos hipertrofia ventricular izquierda y arterial de regresión.
en el 50-60% de los pacientes con asma leve a IAE la monoterapia moderada, es decir, el uso de un solo fármaco en las clases anteriores, es suficiente para normalizar o reducir suficientemente la presión arterial. En el resto de pacientes, o cuando se desea un mayor efecto antihipertensivo en pacientes en los que no se cuente con la normalización de la presión arterial, que necesita un medicamento terapia de combinación, además de la aplicación obvia de medidas terapéuticas no farmacológicas orden higiénico-dietética .
, por otro lado, las posibles alternativas a la terapia de combinación no parece factible, debido a que: 1) con los fármacos aumentó la dosis media del medicamento elegido como monoterapia ofrece un pequeño aumento de la eficiencia en comparación con la apariencia o del empeoramiento de los efectos secundarios; 2) la monoterapia secuencial, que implica la sustitución de una monoterapia con otra clase diferente de medicamento para obtener la máxima respuesta antihipertensiva, requiere tiempos de intervención largas con las consiguientes repercusiones en el cumplimiento terapéutico y la confianza en el doctor. Además, parece lógico que una patogénesis de la enfermedad multifactorial como el IAE requiere la asociación de fármacos con diferente mecanismo de acción (2).
La mencionada características de manejo y la tolerabilidad de los fármacos de primera elección, combinado con su diferente y el mecanismo de acción a menudo complementario y la posibilidad de administración de dosis única hacen que el manejo de la terapia de asociación sea más fácil que nunca. E', de hecho, prácticamente se puede combinar a voluntad 2 o 3 clases diferentes de medicamentos, aunque, como veremos, ciertas combinaciones de fármacos son más recomendable que otros, y algunos francamente no son recomendables para assommarsi de posibles efectos secundarios.
también , las asociaciones de fármacos antihipertensivos están condicionadas en parte por las patologías cardiovasculares posiblemente presentes en el paciente hipertenso. Por ejemplo, si hay una enfermedad isquémica del corazón betabloqueantes juntos para representar una asociación dihidropiridinas lógica, así como los diuréticos y los inhibidores de la ECA son en presencia de insuficiencia ventricular izquierda.
El primer paso en el camino dell ' asociación farmacológico antihipertensivo consiste en añadir a la monoterapia que ha recibido alguna eficacia un segundo fármaco con un mecanismo de acción diferente y, posiblemente, complementare.Se la terapia se inició con un diurético de tiazida (hidroclorotiazida o clortalidona 12,5-25 mg / día ) puede estar asociada con un bloqueador beta (preferiblemente beta-1-selectivo: acebutolol 200-400 mg / día, atenolol 50-100 mg / día, bisoprolol 5-10 mg / día, metoprolol retard 100-200 mg / día) o un inhibidor de la ECA a larga duración de acción (lisinopril 20 mg / día, perindopril 4 mg / día, trandolapril 2 mg / día). Si la terapia de "primera línea" está representado por un bloqueador beta, se puede añadir un diurético de tiazida o dihidropiridina bloqueador de canal de calcio (amlodipina 5-10 mg / día, felodipino ER 5-10 mg / día, lacidipina 4-8 mg / die, nifedipina GITS 30-60 mg / día). Si un bloqueador de canal de calcio de dihidropiridina o no dihidropiridina con un efecto cronotrópico negativo (Diltiazem retardan 300 mg / día, verapamil SR 120-240 mg / día) se asocia con un segundo fármaco, la elección debe caer preferentemente en un inhibidor de la ECA a largo plazo acción. Los betabloqueantes, obviamente, solo pueden estar asociados con dihidropiridinas.
Si un inhibidor de la ECA a larga duración de acción no tiene suficiente eficacia antihipertensiva, la mejor asociación farmacológica está constituido por una tiazida, un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina o un no-dihidropiridina. Si la alfa-1-bloqueantes larga duración de acción son la monoterapia inicial, la asociación con cualquier medicamento de las clases anteriores, sin embargo farmacológicamente posible, se debe tener en cuenta de sus dosificaciones que varían ampliamente (doxazosina 2-16 mg / día, terazosina 1-20 mg / día) no aumentar su tendencia a causar hipotensión postural.
Como se mencionó anteriormente, el fármaco recomendó una asociación es que entre los betabloqueantes y verapamil o diltiazem, debido al efecto aditivo peligroso sobre la frecuencia cardíaca y el momento conducción auriculoventricular e intraventricular. Otras asociaciones no recomendados para los mecanismos de superposición parcial de acción, pero no peligrosas, son las que existen entre bloqueantes de los canales de calcio y los diuréticos y entre los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA. Sin embargo, estas decisiones preliminares llegan al punto en que se encuentran con una forma de hipertensión resistente a la asociación de 2 fármacos (3). En este caso, será necesario utilizar 3 o incluso 4 medicamentos pertenecientes a las 5 primeras clases de elección. Esta decisión terapéutica debe, sin embargo, tomada solamente después de comprobar las posibles causas de "pseudo-resistencia": 1) la falta de cumplimiento con el régimen de medicación prescrita, especialmente si el esquema se complica por las frecuencias de administración de más de 2 veces al día; 2) "reacción de alarma" a la medición clínica (así llamado) efecto de bata "blanco" que las condiciones de alivio de valores de presión arterial elevada en la clínica en la cara de un buen control de la presión arterial documentado por mediciones correctas domiciliari o mediante la monitorización de la presión arterial dentro de las 24 horas .
Algunos regímenes terapéuticos parecen particularmente útiles en la hipertensión resistente:. 1) un inhibidor de la ECA a larga duración de acción asociado a un bloqueador de canal de calcio y un diurético de asa (por ejemplo, furosemida 25 mg x 2 / día ); 2) un alfa-1-bloqueador con una dosificación adecuada asociada con otras 2 drogas de primera elección. Si lo que se ha descrito es el procedimiento habitual en el tratamiento antihipertensivo sobre la que existe un amplio consenso, el empirismo peculiar de esta terapia ofrece la atención del médico y el especialista siempre dos temas de actualidad en el campo de las combinaciones de fármacos, las dos hijas de la caída de pared dogmática de la terapia "escalonada": la asociación farmacológica como primera opción terapéutica y las asociaciones farmacológicas de dosificación fija. Si, como se ha mencionado, el IAE es una enfermedad multifactorial y si, para llegar en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovasculares hipertensos tratados farmacológicamente similares a los de la presión arterial normal, hay que reducir la presión arterial por debajo del "oro" 140/90 mmHg, como propone el estudio HOT (4), que no puede sorprender si se estima necesario para iniciar la terapia antihipertensiva con la combinación de dos fármacos de primera elección. Tampoco puede ofender si la industria farmacéutica ha propuesto el ensayo clínico y la consiguiente comercialización de los preparados que contienen una dosis fija asociación de tales fármacos. La única objeción seria, en referencia a un posible farmacocinética diferentes de los dos componentes se ve compensado por el impacto favorable sobre el cumplimiento, también reconocida por la OMS (1).
Y en este punto no se cansa de repetir lo que l ' la adhesión a la terapia prescrita representa un problema importante en una enfermedad que es asintomática hasta que se manifiestan los síntomas relacionados con las complicaciones cardiovasculares o efectos secundarios de fármacos antihipertensivos. El conocimiento de este último, especialmente los más sutil (por ejemplo. Metabólica), debe ser más orientación para una asociación farmacológica correcta, con el fin de compensar los efectos secundarios de un fármaco con aquellos, opuestos uno del otro. La asociación IECA-inhibidor-diurético con respecto a potasio y beta-bloqueante-dihidropiridina frente a la frecuencia cardíaca es un ejemplo. Dado que la experiencia clínica muestra que la combinación de 2-3 fármacos antihipertensivos reduce la presión arterial en más de 80-90% de los pacientes con hipertensión (2), que sería permisible imaginar que no es difícil de obtener un buen control de la presión arterial en la población Sin embargo, los estudios epidemiológicos no concuerdan con predicciones tan optimistas.
En los Estados Unidos, en 1991, 82% de los pacientes hipertensos tenía una presión arterial igual o menos de 160/95 mmHg, pero este porcentaje cayó al 55% cuando se considera una diana terapéutica para la presión arterial igual o inferior a 140/90 mmHg (5). En Italia, un estudio epidemiológico de 1989 la población de Gubbio mostró un control de la presión arterial aceptable (presión arterial superior a 160/95 mmHg) sólo en 47% de los hipertensos tratados (6). Del mismo modo, aunque en una escala mucho más pequeño, un estudio retrospectivo, que utiliza el control de la presión arterial de 24 horas para verificar el control terapéutico de 135 pacientes hipertensos de la Roma tratados farmacológicamente por sus médicos de familia, mostró la presión arterial media diurna igual o inferior a 135/85 mmHg en aproximadamente 49% (7). Por lo tanto, existe una enorme brecha entre la estrategia terapéutica ideal que debe seguirse en el IAE y su aplicación práctica. La razón principal de esta diferencia radica en la baja prevalencia de combinaciones de fármacos antihipertensivos fuera de los entornos clínicos especializados debido a la limitada información científica (8).


Bibliografía

  1. Directrices Subcomité de la leve OMS / ISH Comité de enlace sobre la hipertensión: 1993
  2. Pautas para el tratamiento de la hipertensión leve: memorándum de una reunión de la Organización Mundial de la Salud / Sociedad Internacional de Hipertensión. J Hypertens 1993; 11: 905-918.
  3. Tip G y Grassi G: tratamiento combinado de hipertensión. High Blood Press 1994; 3 (Supplto No 4): 5-7.
  4. Beevers DG y MacGregor GA: Esquemas para reducir la presión arterial. En: Beevers DG y MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2nd Edition. Londres, Martin Dunitz, 1995, pp 175-177.
  5. The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Presión arterial 1993; 2:. 62-68
  6. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Tendencias en la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en el adulto de EE.UU. población. Datos de las Encuestas de Examen de Salud, 1960 a 1991. Hipertensión 1995; 26: 60-69.
  7. Laurenzi M, Mancini M, Menotti En nombre del Grupo de estudio Gubbio: múltiples factores de riesgo en la hipertensión: resultados del estudio Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (suppl 1):. S7-S12
  8. Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A y Campa PP: control de la presión arterial ambulatoria Confirma "la regla de las mitades" (abstr). Am J Hypertens 1996; 9: 71A.
  9. Zanchetti A: Hipertensión arterial, pautas y práctica clínica. Cardiología en la práctica clínica 1996; 3: 131-133.
Ver También