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El tratamiento de la hipertensión

En la lucha contra las enfermedades cardiovasculares el control de la hipertensión arterial es lo que está dando los mejores resultados en términos de relación costo-efectividad . Los grandes estudios de intervención farmacológica han demostrado que la reducción de solo el 10% de los valores de tensión dio como resultado una reducción del 40% en la mortalidad por accidentes cerebrovasculares y del 16-20% en la mortalidad por accidentes coronarios. Este resultado, por muchos considerada como pobre, es bastante buena en comparación con la reducción del 40% en la tasa de mortalidad coronaria que se obtiene con estatinas con una reducción, sin embargo, más del doble del colesterol.
La investigación farmacológica ha puesto a disposición del médico una gran cantidad de medicamentos con los requisitos básicos para un uso satisfactorio en el tratamiento de la hipertensión arterial. Se caracterizan por diferentes propiedades: mecanismo de acción, los efectos secundarios, las propiedades auxiliares ... Este último, en particular, son sus características farmacodinámicas de ciertas categorías de medicamentos antihipertensivos y no a otros, separados de su acción sobre la presión arterial, se son particularmente útiles en el tratamiento de la hipertensión asociada con otras enfermedades o con daño orgánico secundario a la hipertensión.
Tabla VIII. propiedades auxiliares de antihipertensivos

  • antiarrítmicos actividades medicamentos
  • actividad antianginoso
  • regresión de la hipertrofia ventricular izquierda
  • regresión o desaceleración de la historia natural de la aterosclerosis
  • actividad hipolipemiante
  • antiemicranica actividades
  • de prevención de nefropatía
  • > eficacia en el prostatismo

las principales tareas del médico frente al paciente hipertenso son la documentación de la existencia de la hipertensión y la definición de su gravedad, la investigación de daño orgánico relacionado con él, así como el ' identificación de enfermedades asociadas que requieren medidas terapéuticas que pueden interferir con los medicamentos antihipertensivos o por quién dell'antiipertensivo la elección.
con la excepción de la quimioterapia, antihipertensivos son hoy la categoría de drogas quizá más rica disponible para el médico. Esto representa una ventaja indudable sobre la escasa disponibilidad del pasado, incluso reciente, pero puede conllevar el riesgo de una desorientación total al hacer una elección. Para esto hay que añadir algunas sugerencias sobre los criterios utilizados para establecer tratamiento racional y apropiada para volver a la normalidad o tan cerca de lo normal como sea posible de los valores de la presión arterial .
El primer criterio debe basarse sobre el grado de hipertensión, leve, moderada o grave que, incluso si tiene un valor puramente indicativo, parece ser extremadamente útil en el nivel clínico-terapéutico. En el paciente con hipertensión leve es de hecho adecuado para un período de observación clínico controlado suficientemente largo, de hasta 4-5 meses, antes de establecer una terapia, dado que la presión puede estar dentro del rango normal de forma espontánea o con medidas simples la higiene y la dieta. Además se recomienda la hipertensión leve a comenzar con la terapia con medicamentos "luz", como monoterapia, como el control de la presión es a menudo fácil y el riesgo de complicaciones se proyecta en el tiempo y sigue siendo baja. En el caso de la hipertensión moderado o serio, sin embargo, no hay más dudas sobre la oportunidad del tratamiento farmacológico inmediato. En este caso, el paciente se iniciará a la terapia que debe emprenderse gradual y continuamente. Esto se realiza con mayor frecuencia el paso ( "intensificar"): se inicia con un medicamento, para asociar, en el caso de inadecuada respuesta terapéutica, un segundo fármaco y luego una tercera y así sucesivamente hasta el control de la hipertensión. A veces, no ser capaz de predecir el fármaco más eficaz y mejor tolerado, ya se puede comenzar con una combinación de dos antihipertensivos, para tratar de suspender uno después de conseguir la normalización de los valores tensivas, para identificar la buena respuesta causal ( "paso hacia abajo") . Finalmente, puede intentar con un tipo de antihipertensivo, que se modificará, en caso de respuesta insatisfactoria, con otro con diferentes características farmacodinámicas ("paso lateral").
El primer modo de terapia ("step up") es el recomendado hace muchos años por el Comité Nacional Conjunto de Estados Unidos y sigue siendo ampliamente seguido. El segundo ( "paso hacia abajo") debe ser utilizado cuando es necesario obtener rápidamente un buen control de la presión arterial, pero desea aclarar posteriormente el esquema terapéutico. El tercero ( "paso al lado") requiere un largo periodo de observación y se deben seguir sólo cuando no hay prisa para normalizar los valores tensivas, ya que para muchos respuesta terapéutica máxima antihipertensivo no aparece durante unas pocas semanas.
Otro El criterio útil para los fines del enfoque terapéutico se basa en la presencia o ausencia de un daño orgánico, es decir, las consecuencias de la hipertensión. Claramente el tratamiento de la hipertensión que ya han determinado la insuficiencia cardíaca , accidente cerebrovascular o insuficiencia renal plantea problemas mucho más difícil que la hipertensión sin complicaciones obvias y requiere un esfuerzo considerable por parte del médico.
Un tercer criterio es la posible presencia de comorbilidades en la que algunos fármacos antihipertensivos pueden interferir negativamente o el tratamiento de los cuales puede interactuar de manera adversa con la de la hipertensión. Este es el caso dell'iperteso migraña en el que el uso de la no-betabloqueantes cardioselectivos puede controlar la hipertensión y dolor de cabeza, dell'iperteso con hipertrofia prostática, en el que se recomienda el uso de un a1-bloqueador, para controlar la presión y la polaquiuria.
Afortunadamente la gran mayoría de los casos de hipertensión se representa como ya se ha mencionado por la forma suave y sin complicaciones por lo que el problema de cómo establecer la terapia no es tan crucial y, básicamente, se identifica con el problema de la elección del fármaco o medicamentos más adecuados. La elección del fármaco antihipertensivo es, de hecho, todavía hoy sustancialmente empírica. De hecho, no tenemos criterios que nos permiten tomar decisiones de tratamiento racionales, es decir, en función de las características fisiopatológicas de la hipertensión. A lo más que se puede confiar a algunos datos clínicos que tienen alguna relación con la fisiopatología, pero no son estrictamente fisiopatológico.
Tabla IX. Elección inicial de la terapia antihipertensiva de acuerdo con las complicaciones de la hipertensión

  • hipertrofia ventricular izquierda: inhibidores de ACE, bloqueadores de los receptores AT1 de Ang II, bloqueadores de canales de calcio, antiadrenérgicos Central
  • infarto agudo de miocardio: bloqueadores beta, inhibidores de la ECA
  • Angina de pecho : bloqueadores beta, los canales de calcio
  • nefropatía hipertensiva y leve insuficiencia renal: inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, antiadrenérgica central, alfa1bloccanti, diuréticos de asa
  • insuficiencia renal avanzada: bloqueadores de canales de calcio, antiadrenérgicos central, alfa1bloccanti, diuréticos de asa
  • con insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA , bloqueantes de AT1 del receptor de Ang II, diuréticos
  • claudicación: calcio, alfa1bloccanti, inhibidores de ACE, bloqueadores de los receptores AT1 de Ang II

el primero de los criterios que deben guiar al médico en la elección de los fármacos a ser utilizado está representado por buena tolerabilidad. Este último es bueno incluso con la excepción de los efectos secundarios indicados anteriormente para las categorías individuales. Sin embargo, es frecuente que el inicio del tratamiento el paciente siente que una ligera sensación de fatiga, física, psicológica y sexual, que tan a menudo acompaña a la disminución de la misma la presión arterial en pacientes acostumbrados a tensive regímenes elevados: de hecho, es un fenómeno transitorio, que no exime al médico de la consecución de su objetivo principal, que es llevar la presión arterial a la normalidad o cerca de lo normal como sea posible
en la elección del antihipertensivo otro criterio es el fisiopatológica y clínica:.
Tabla X. Elección inicial del tratamiento antihipertensivo según las características clínicas y demográficas del paciente

  • síndrome de dislipidemia plurimetabólico: alfa1bloccanti, inhibidores de la ECA
  • hiperuricemia: losartán
  • síndrome hipercinético: bloqueadores beta
  • Embarazo: alfametildopa, atenolol
  • diabéticos: inhibidores de la ECA, del canal de calcio
  • Negro Carrera: diuréticos, calcio

la elección se realiza sobre la base de algunas características clínicas del paciente bajo examen, características que son un reflejo de su condición fisiopatológica. En la cara de un hombre joven con la hipertensión y la taquicardia, la cual sin duda una circulación hipercinético y probablemente un alto gasto cardíaco, la elección se orienta fácilmente hacia el uso de un bloqueador beta. Enfrentado lugar a una bradicardia paciente y en el que se encuentra con un aumento predominante de la presión arterial diastólica, se permite que el médico a especular que el gasto cardiaco es normal y el aumento de la resistencia periférica, así orientar su elección hacia un fármaco con actividad vasodilatadora . Por último, si prevalece el aumento de la presión arterial sistólica y la presión diferencial es alta, es muy probable que, además del aumento de la resistencia arteriolar, que también tiene un menor cumplimiento de los grandes vasos elásticos para los que será posible emplear ambos fármacos activos en pequeña vasos arteriales en grandes vasos elásticos a saber, antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA.
Otros criterios de orientación en la elección de los fármacos antihipertensivos potrebero vienen por pruebas de laboratorio. El hallazgo de una hipocalemia fuera de cualquier tratamiento diurético previo inducirá el control de la actividad de la renina plasmática. Si este es alta (después de excluir la hipertensión renovascular corregible secundaria), será lógico para dirigir su preferencia inicial hacia la conversión de inhibidores de la enzima y los bloqueadores del receptor AT1 de Ang II; si es baja, será más lógico pensar en una hipertensión hipervolémica y orientar hacia los diuréticos, que asocia de forma natural spironolattoni a las tiazidas, en razón de una posible dell'ipokaliemia y el hiperaldosteronismo, aunque latente. Se hará un uso prudente de los diuréticos también el hallazgo de hiperuricemia o hiperglucemia, teniendo en cuenta los efectos secundarios bioquímicas de este grupo de fármacos.
Otros elementos a tener en cuenta son los que resultan de un Evaluación del paciente global clínica , particularmente con respecto a la presencia de posibles patologías asociadas y, en el caso de hipertensión grave, complicaciones de la hipertensión en sí. Sólo es necesario recordar la precaución con la que se debe utilizar bloqueadores beta en pacientes diabéticos, y contraindicaciones constituido por la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, un bloque de alto vacío, una insuficiencia ventricular izquierda. Beta-bloqueantes están contraindicados en los pacientes con hipertensión que tienen un claudicación intermitente por aterosclerosis de las arterias de las piernas: en tales casos, los fármacos con acción vasodilatadora (inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, A1-bloqueantes) obviamente se convierten en el fármaco de elección. En pacientes hipertensos con enfermedad arterial coronaria de angina, beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio son el medicamento elegido, al menos en la primera instancia. En el caso de miocardio previo, el uso de bloqueadores beta e inhibidores de la ECA es imprescindible, a menos que no hay otras contraindicaciones, ya que varios estudios han demostrado su eficacia en la prevención de reinfarto y muerte súbita. En pacientes hipertensos con insuficiencia renal establecida, el uso de diuréticos es racional, ya que estos son principalmente pacientes hipervolémicos; Sin embargo, la elección del diurético debe tener cuidado, ya que en pacientes con depuración de creatinina bajo particularmente los únicos diuréticos eficaces y diuréticos del asa son bien tolerados, utilizados en dosis más altas de lo normal. Los estudios de caso pueden estirar, pero basta con haber citado algunos ejemplos para recordarle que en cada evaluación clínica de hipertensión debe ser exhaustiva y completa si se pretende que el enfoque terapéutico tiene cierta racionalidad o incluso no es perjudicial.

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